公證書樣本
(______)___字___號
茲證明______(___(性別)，______年___月___日出生)是_________的生身母親。根據《中華人民共和國民法通則》第十六條的規(guī)定，_________是未成年人_________的法定監(jiān)護人。
中華人民共和國___省___(縣)公證處
公證員：__________________(簽名)
__________年_________月_________日
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