2014年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病史采集重點(diǎn)(二)
來(lái)源:易賢網(wǎng) 閱讀:983 次 日期:2014-07-02 11:03:11
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病史采集是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或知情人員(如家屬、同事等)的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程,是醫(yī)師診治疾病的第一步。

完整和準(zhǔn)確的病史資料對(duì)疾病的診斷和處理有極其重要的意義,它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)及為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供線索,而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過(guò)病史采集即可基本確立診斷。病史采集在臨床上是通過(guò)問(wèn)診實(shí)現(xiàn)的,若不注意問(wèn)診的技巧和方法,很可能得不到臨床診斷和處理所必須的詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史資料,成為臨床工作中誤診和漏診的重要原因。因此,為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性,下面介紹病史采集中需要掌握的最基本的技巧與方法。

一、問(wèn)診語(yǔ)言要通俗易懂

要用通俗易懂的語(yǔ)言詢問(wèn),避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)生硬地問(wèn),如問(wèn)病人是否鼻子出血,不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否“鼻衄”,問(wèn)病人是否總想大便和總有拉不完的感覺(jué),不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否有“里急后重”等,因?yàn)檫@些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)即使是對(duì)文化程度較高的病人來(lái)說(shuō),也難免發(fā)生理解錯(cuò)誤,以致結(jié)果可能會(huì)帶來(lái)一個(gè)不準(zhǔn)確的病史資料,引起診斷的錯(cuò)誤。

二、避免暗示性問(wèn)診和逼問(wèn)

為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性,一定要避免暗示性問(wèn)診和逼問(wèn)。暗示性問(wèn)診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問(wèn)診方式,如“你的上腹痛能在進(jìn)食后減輕嗎?”,“你的上腹痛能在進(jìn)食油膩后加重嗎?”等,若病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附和,可能會(huì)帶來(lái)錯(cuò)誤的答案,而正確的問(wèn)診應(yīng)該是“你的上腹痛在什么情況下會(huì)減輕或加重呢?”。另外,當(dāng)問(wèn)診過(guò)程中病人回答的問(wèn)題與醫(yī)師的想法有差距時(shí),更不能進(jìn)行逼問(wèn),以逼迫病人同意醫(yī)師的想法,這樣勢(shì)必嚴(yán)重影響結(jié)果的可靠性,正確的方法應(yīng)該是耐心地啟發(fā)引導(dǎo)病人,使其思考、回憶,從而得到滿意而可靠地回答。

三、注意問(wèn)診時(shí)的態(tài)度

醫(yī)師對(duì)病人必須有高度的同情心和責(zé)任感,態(tài)度要和藹可親,耐心體貼,絕對(duì)禁忌審問(wèn)式地訊問(wèn)病史。這一點(diǎn)對(duì)保證病史采集的順利完成非常重要,常常由于各種不安心情,醫(yī)師開(kāi)始采集病史時(shí)病人往往不能很順暢有序地說(shuō)出自己的病情,因此醫(yī)師在問(wèn)診開(kāi)始時(shí)就應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種體貼入微及寬松和諧的環(huán)境氛圍,使病人感到醫(yī)師的親切和可信,有信心與醫(yī)師合作,這對(duì)順利完成病史采集是極其重要的。

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