①診斷這是最關鍵的第一步。應根據病例涉及的主訴、現病史、查體和輔助檢查給出患者的可能診斷。
②診斷依據就是把做出診斷的理由和根據,按癥狀、體征和各項支持初步診斷的輔助檢查順序列出。
二、鑒別診斷
將病例分析過程中曾疑及并排除,或還不能完全排除的疾患逐一列出,并簡要闡明需要鑒別的原因和可初步排除的理由。例如急性闌尾炎病例,應與其他急腹癥如潰瘍病穿孔、急性膽囊炎、腸梗阻等相鑒別。
三、進一步檢查
為鑒別診斷和明確診斷以及后續(xù)治療所需做的檢查。例如,初步診斷是胃潰瘍,但尚需與胃息肉、胃炎、胃癌相鑒別,應進一步作胃鏡檢查。疑似肺癌患者,還需與肺結核,肺炎,氣管炎或良性腫物鑒別,需作痰液檢查、胸部CT以及氣管鏡檢查等。
四、治療原則
根據診斷及病情,列出藥物,手術等內外科治療原則和簡單的方案,如:應用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開腹探查,闌尾切除和骨折復位,石膏托外固定等,逐一列出。
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