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(一)概述

腹瀉指排便次數(shù)增多(>3次/日)或糞便量增加(>200g/d)，糞質(zhì)稀薄(含水量>85%)。腹瀉超過3周，即為慢性腹瀉。

(二)發(fā)生機制、常見病因和臨床特點

1.發(fā)生機制腹瀉的發(fā)病機制復雜，從病理生理角度歸為下列幾個方面：

(1)分泌性腹瀉：是由于腸黏膜上皮細胞電解質(zhì)轉(zhuǎn)運機制障礙，導致胃腸道水和電解質(zhì)分泌過多或(及)吸收受抑制而引起的腹瀉。其特點是糞便為水樣，無膿血，每日大便量超過1L，糞便的pH值多為中性或堿性，糞便電解質(zhì)組成和滲透壓與血漿十分接近，禁食48小時后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量仍大于500ml/L?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉?；魜y弧菌外毒素刺激腸黏膜細胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，引起大量水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導致腹瀉。某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹瀉亦屬于分泌性腹瀉。

(2)滲透性腹瀉：是由于腸腔內(nèi)含有大量不能被吸收的物質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動進入腸腔而引起腹瀉。其特點是糞便滲透壓差擴大，禁食48小時后腹瀉停止或顯著減輕。如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解、吸收而形成腸腔內(nèi)高滲狀態(tài)，從而發(fā)生滲透性腹瀉。服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。各種消化、吸收不良時，因食物不能被吸收而造成腸腔內(nèi)高滲情況，從而發(fā)生高滲性腹瀉。

(3)滲出性腹瀉：是由腸道炎癥、潰瘍、浸潤性病變引起血漿、黏液、膿血自腸黏膜面滲出致腸腔而發(fā)生以滲出為主的腹瀉。其特點是糞便含有滲出液和血。見于各種腸道感染或非感染性炎癥及腫瘤潰爛等。

(4)胃腸動力失常：腸道正常運動功能異常，腸蠕動增加時，腸內(nèi)容物過快的通過腸腔，與黏膜接觸時間過短，從而影響消化吸收而發(fā)生腹瀉。特點是糞便中無滲出物，往往伴腸鳴音亢進，腹痛可有可無。常見的疾病有腸易激綜合征、甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、類癌綜合征等。部分藥物和胃腸道手術也可引起此類腹瀉。

腹瀉病例往往不是單一的機制致病，而可能涉及多種。

2.常見病因和臨床特點

(1)常見病因

1)急性腹瀉：主要是由病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎、痢疾、霍亂、小兒腹瀉病等。

2)慢性腹瀉：①消化系統(tǒng)疾病：腸道感染(如慢性細菌性痢疾);腸道非感染性疾病(如潰瘍性結腸炎和克羅恩病);腸道腫瘤(如結腸癌)等;②全身性疾?。簝?nèi)分泌及代謝障礙疾病(如甲狀腺功能亢進);③腸功能紊亂：如腸易激綜合征。

(2)臨床特點

1)急性腹瀉：①起病及病程：起病急，常于不潔(或不當)飲食后24小時內(nèi)發(fā)病，病程較短。多為感染或食物中毒所致;②腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：急性感染性腹瀉每天排便可數(shù)次甚至十次以上。多呈糊樣或水樣便，少數(shù)為膿血便。如阿米巴痢疾呈暗紅色稀果醬樣便，以血為主，血中帶膿，有血腥臭味。細菌性痢疾則以黏液及膿為主，膿中帶血。重癥霍亂、呈白色淘米水樣便，內(nèi)含有黏液片塊，量大、稀水樣。小兒腸炎時糞便呈綠色稀糊狀。偽膜性腸炎呈大量黃綠色稀汁樣便，并含有膜狀物。副溶血性弧菌食物中毒時排出洗肉水樣便。出血壞死性腸炎排出紅豆湯樣便;③腹瀉與腹痛的關系：急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。小腸疾病的腹瀉常伴臍周疼痛，便后腹痛緩解不明顯，而結腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑狻７置谛愿篂a往往無明顯腹痛。

2)慢性腹瀉：①起病及病程：起病緩慢，病程較長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或腸功能紊亂等;②腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：小腸性腹瀉大便2～10次/天，大便量常多、爛或稀薄，可含脂肪，黏液少、臭;結腸性腹瀉大便次數(shù)可以更多，大便量少，肉眼可見膿、血及黏液。結腸特別是左半結腸病變多有肉眼膿血便;小腸病變滲出物及血均勻地與糞便混在一起，除非有大量滲出或蠕動過快，一般無肉眼膿血，需顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn);單純腸運動功能異常性腹瀉的糞便不帶滲出物和血，如腸易激綜合征，糖尿病、類癌綜合征、甲狀腺功能亢進癥、胃大部切除術、回盲括約肌切除術后、肛門括約肌切除術后、腹腔或盆腔的炎癥時;③腹瀉與腹痛的關系：小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯，而結腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑狻７置谛愿篂a往往無明顯馥痛;④緩解與加重的因素：禁食后腹瀉停止或顯著減輕見于滲透性腹瀉;禁食后腹瀉仍然持續(xù)存在見于分泌性腹瀉;⑤伴隨癥狀和體征：伴發(fā)熱者可見于腸結核、腸道惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結腸炎急性發(fā)作期等;伴里急后重者見于直腸病變?yōu)橹髡?，如直腸炎癥或腫瘤等;伴明顯消瘦者多見于小腸病變?yōu)橹髡?，如腸結核及吸收不良綜合征或晚期胃腸道惡性腫瘤;伴皮下出血者見于過敏性紫癜等;伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病等;伴關節(jié)痛或腫脹者見于克羅恩病、潰瘍性結腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腸結核等。

(三)診斷思路

1.病史采集

(1)現(xiàn)病史

1)針對腹瀉癥狀的問診：注意詢問起病的緩急，病程的長短;有無確定的病因或誘因，是否集體發(fā)病等;腹瀉與飲食(禁食)或情緒的關系;腹瀉的嚴重程度，大便次數(shù)、量;糞便性狀，如有無血液、黏液、膿、油滴、食物殘渣及氣味，糞便中出現(xiàn)血液提示痔瘡、惡性腫瘤或炎癥性腸病可能。在急性感染性腹瀉患者中，糞便中有肉眼可見的血液高度提示侵襲性病原體感染。水樣便提示滲透性或分泌性腹瀉，而出現(xiàn)油滴或食物殘渣則提示消化吸收不良。糞便漂浮的現(xiàn)象一般代表糞便中氣體含量的增加;有無腹疼、里急后重、發(fā)熱等伴隨癥狀及其與腹瀉的關系;緩解與加重的因素。

2)相關鑒別問診：著重詢問腹瀉特點，結合相關伴隨癥狀加以鑒別。如：

a.功能性腹瀉與器質(zhì)性腹瀉的鑒別：一般而言，年輕病人(<40歲)、病史長(>1年)、癥狀為間歇性、一般狀況良好、無營養(yǎng)不良和體重下降、大便次數(shù)增加而總量增加不明顯、糞便可帶黏液而無膿血、多于早晨或餐后排便而無半夜為便意擾醒，貝0多考慮為功能性。

c.糞便中出現(xiàn)血液者，提示炎癥性腸病或惡性腫瘤可能。在急性感染性腹瀉患者中糞便有肉眼可見的血液高度提示侵襲性病原體感染。

d.伴發(fā)熱者常見于急性感染性腹瀉、腸結核、腸道惡性腫瘤、潰瘍性結腸炎、克羅恩病急性發(fā)作期等。

e.伴里急后重者見于直腸病變?yōu)橹髡?，如細菌性痢疾、直腸炎癥或直腸腫瘤等。

f.伴明顯消瘦者多見于小腸吸收不良綜合征或晚期胃腸道惡性腫瘤。

g.伴皮疹者見于急性胃腸炎、傷寒。

h.伴腹部包塊者見于胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病。

i.伴關節(jié)腫痛者常見于克羅恩病、潰瘍性結腸炎、腸結核等。

3)診療經(jīng)過問診

a.患病以來是否曾到醫(yī)院就診，作過哪些檢查，如血常規(guī)、糞常規(guī)及病原學檢查、血電解質(zhì)、X線腸造影、腸鏡、腹部B型超聲等檢查，檢查結果如何?

b.治療和用藥情況，療效如何?

4)患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、小便、體重變化情況等，以了解全身一般情況。

(2)相關既往史及其他病史的問診

1)有無藥物過敏史。

2)既往史：有無長期應用抗生素史，有無慢性胰腺炎、甲狀腺功能亢進、腎臟疾病等病史。

3)個人史和家族史：個人史注意詢問放射線和化學品及相關毒物接觸情況。家族中有無類似患者，有腫瘤家族史等。

2.體格檢查注意檢查生命體征;有無脫水征;有無皮疹、皮下出血;有無舌炎、口角炎;甲狀腺是否腫大，有無雜音;有無淋巴結腫大;腹部有無肌緊張、壓痛、反跳痛，有無包塊，肝、膽、脾、腎等臟器觸診及叩診情況，有無移動性濁音，腸鳴音如何及肛門指診情況;有無關節(jié)腫大;有無下肢水腫。

3.輔助檢查引起腹瀉的原因很多，除做一些常規(guī)檢查如血尿糞化驗、血沉、電解質(zhì)、腎功能等外，需針對病人具體情況做其他必要檢查：

(1)糞便其他檢查：如病原學檢查，有助于各種感染性炎癥的診斷;蘇丹Ⅲ染色，在顯微鏡下觀察紅色脂肪滴，是最簡單的定性檢查方法，陽性有助于吸收不良綜合征的診斷;糞便潛血檢測，不明原因的陽性應進一步檢查，除外胃腸道腫瘤及其他疾病。

(2)X線檢查：如腹部平片、消化道鋇劑造影等檢查，了解消化道有無器質(zhì)性病變。

(3)腹部超聲檢查：對肝、膽、胰、腎及腹腔疾病診斷有幫助，有利于腹瀉的鑒別診斷。一定程度上還可了解胃腸道情況。

(4)內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查和活檢對于腸道的炎癥、腫瘤等病變具有重要診斷價值，但屬于侵入性檢查，有一定風險。膠囊內(nèi)鏡為非侵入性檢查，提高了小腸病變的檢出率，缺點是不能活檢，對可能發(fā)生腸梗阻者禁用。

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