2015年臨床助理醫(yī)師復(fù)習(xí)重點(diǎn):咯血的病因/發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)
來(lái)源:易賢網(wǎng) 閱讀:772 次 日期:2014-12-05 17:04:10
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(一)概述

呼吸困難可理解為呼吸驅(qū)動(dòng)和實(shí)際所能達(dá)到的通氣量不匹配時(shí),所產(chǎn)生的呼吸費(fèi)力的主觀感受?;颊邔?duì)呼吸困難的描述多種多樣,輕癥患者可感覺(jué)胸悶、氣短或氣不夠用,重者則出現(xiàn)呼吸窘迫。呼吸困難患者往往有呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變,以及輔助呼吸肌參與呼吸等,可伴有心率增快或發(fā)紺等表現(xiàn)。

(二)病因、發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)

呼吸困難與多種因素有關(guān),其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜。凡參與氧的交換、轉(zhuǎn)運(yùn)以及利用等多個(gè)環(huán)節(jié)的器官或系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)均可出現(xiàn)呼吸困難。一般認(rèn)為參與呼吸困難發(fā)生的感受器分布于肋間肌的肌梭或腱梭中,呼吸負(fù)荷的增加會(huì)造成肌梭內(nèi)外肌纖維的排列紊亂,從而對(duì)肌梭形成刺激,并通過(guò)肋間神經(jīng)和脊髓傳人大腦。另外,肺毛細(xì)血管旁受體(J受體)可以感知肺毛細(xì)血管的張力和肺問(wèn)質(zhì)內(nèi)液體的變化,在間質(zhì)性肺疾病、肺血管病和肺水腫等所致呼吸困難的發(fā)生中起作用。缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒可以刺激中樞或外周化學(xué)感受器,使呼吸頻率增快、幅度增加。

1.肺源性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病使患者的通氣功能和(或)換氣功能受損,達(dá)到一定程度時(shí)都會(huì)發(fā)生呼吸困難。根據(jù)呼吸困難發(fā)生的時(shí)相分為:

(1)吸氣性呼吸困難:患者常有刺激性干咳或吸氣性喉鳴,查體可見(jiàn)吸氣相延長(zhǎng)和“三凹征”,即吸氣時(shí)呼吸肌為克服氣道阻力用力收縮而使胸腔負(fù)壓增大,造成胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷。

1)上呼吸道疾?。喝缂毙院硌?、喉頭水腫、喉頭痙攣等。

2)氣管疾?。喝鐨夤墚愇?、腫瘤、氣管外壓性狹窄等。

(2)呼氣性呼吸困難:小氣道狹窄和肺泡彈性回縮力下降是呼吸困難發(fā)生的主要機(jī)制,體檢可見(jiàn)呼氣相延長(zhǎng)和哮鳴音:

1)COPD:是呼吸困難的常見(jiàn)原因。常有慢性咳嗽、咳痰病史,后期出現(xiàn)勞力性呼吸困難。

2)支氣管哮喘:表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難。

(3)混合性呼吸困難:主要發(fā)生機(jī)制為氣體交換面積減少、彌散功能下降等換氣功能障礙。體檢常常有呼吸淺快、呼吸音異常和病理性呼吸音:

1)肺實(shí)質(zhì)病變:如重癥肺炎、肺結(jié)核、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。

2)肺血管病變:肺栓塞、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。

3)肺間質(zhì)病變:如特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、各種原因所致的以纖維化為主的塵肺、結(jié)締組織病所致的肺部病變等。

4)胸膜病變:氣胸、大量胸腔積液等。

2.心源性呼吸困難最常見(jiàn)的原因?yàn)槁猿溲孕牧λソ?,常?jiàn)病因包括冠心病、高血壓性心臟病、心瓣膜病(尤其是二尖瓣狹窄)、心肌病等。根據(jù)受累心臟解剖部位的不同,可分為左心衰竭和右心衰竭。

(1)左心衰竭:發(fā)生機(jī)制包括:①肺淤血造成間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫,使肺臟的順應(yīng)性下降,同時(shí)肺彌散功能受損;②支氣管黏膜充血水腫使氣道阻力增加;③通過(guò)刺激J受體刺激通氣?;颊弑憩F(xiàn)為勞力性呼吸困難,即隨著活動(dòng)強(qiáng)度的增加呼吸困難的程度加重。同時(shí)因?yàn)樾妮敵隽肯陆党霈F(xiàn)乏力。

夜間陣發(fā)性呼吸困難是慢性充血性心力衰竭的特征性表現(xiàn)?;颊叱S谒咧斜镄?、出汗,必須坐起或站立方可使呼吸困難緩解。主要機(jī)制為睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高,冠狀動(dòng)脈收縮使心肌供血減少、心功能降低,以及平臥時(shí)肺淤血加重、膈肌上抬影響呼吸肌代償?shù)?。坐起后回心血量減少,肺淤血減輕,膈肌下降,呼吸困難隨之好轉(zhuǎn)。嚴(yán)重病例夜間無(wú)法平臥,為緩解呼吸困難,患者被迫采取端坐位。

急性左心衰竭時(shí),由于肺水腫和嚴(yán)重的低氧血癥,患者常常面色青紫、大汗淋漓、端坐呼吸。由于支氣管黏膜充血水腫引起廣泛的氣道狹窄,患者為克服呼吸阻力用力呼吸使氣道狹窄進(jìn)一步加重,在肺部可聞及大量的哮鳴音,酷似支氣管哮喘的發(fā)作,又稱為“心源性哮喘”。發(fā)展為嚴(yán)重的肺泡性肺水腫時(shí),可咳粉紅色泡沫樣痰,并出現(xiàn)大量濕性噦音。體檢時(shí)常常發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病的體征,如心臟擴(kuò)大、病理性雜音、奔馬律等。

(2)右心衰竭:引起呼吸困難的主要機(jī)制為體循環(huán)淤血,呼吸困難的程度往往較左心衰竭輕。發(fā)病機(jī)制為:①右心房和上腔靜脈壓力感受器刺激增加;②體循環(huán)淤血造成肝大和體腔積液等。體檢常常有體循環(huán)淤血的表現(xiàn),頸靜脈怒張、肝大、下肢可凹性水腫等。最常見(jiàn)的病因?yàn)槁苑卧葱孕呐K病,還有心包積液和縮窄性心包炎等。慢性左心衰竭可引起右心衰竭。

(3)先天性發(fā)紺型心臟?。褐饕±砀淖?yōu)樾呐K內(nèi)右向左分流,如Fallot四聯(lián)癥?;颊叱3T诔錾蠹闯霈F(xiàn)發(fā)紺,活動(dòng)時(shí)由于血氧飽和度進(jìn)一步下降常常感覺(jué)呼吸困難和乏力。Fallot四聯(lián)癥患者常常采取蹲踞位以緩解呼吸困難。

3.中毒性呼吸困難C0中毒可引起紅細(xì)胞攜氧能力下降,引起呼吸困難?;颊叱3S邢鄳?yīng)的接觸史,嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙,口唇呈櫻桃紅為其重要特征。血液檢查可見(jiàn)碳氧血紅蛋白含量明顯增加。亞硝酸鹽中毒,又稱腸源性發(fā)紺,其主要機(jī)制為血中高鐵血紅蛋白含量增加,使得紅細(xì)胞的攜氧能力下降。有機(jī)磷中毒可引起肺水腫,發(fā)生呼吸困難。

4.血液病性呼吸困難因紅細(xì)胞攜氧能力下降造成機(jī)體缺氧,引起代償性呼吸、心率增快,出現(xiàn)呼吸困難。常見(jiàn)于重度貧血,典型表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。貧血的發(fā)生速度、嚴(yán)重程度和呼吸困難的癥狀相關(guān),貧血發(fā)生越快,程度越重癥狀就越明顯。相反,如果是慢性貧血,則可能因?yàn)榧t細(xì)胞攜氧能力的代償性增強(qiáng)而使組織缺氧程度減輕,呼吸困難可不明顯。常常伴有頭暈和乏力。

5.異常呼吸形式是呼吸困難的一種客觀表現(xiàn),詳見(jiàn)胸部的檢查。主要包括:

(1)Kussmaul’s呼吸;代謝性酸中毒時(shí)血中酸性代謝產(chǎn)物增加刺激呼吸中樞,出現(xiàn)深大呼吸。常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒等。

(2)周期性呼吸:包括Cheyne-Stokes呼吸和Boit’s呼吸。多見(jiàn)于重癥顱腦疾病,如腦血管意外、腦炎、腦膜炎等。

(3)低通氣:非氣道機(jī)械阻塞因素所致的低通氣往往見(jiàn)于呼吸中樞抑制,如腦血管意外、頭外傷、嗎啡或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量。還見(jiàn)于呼吸肌無(wú)力所致的泵衰竭,如重癥肌無(wú)力累及膈肌或雙側(cè)膈肌癱瘓?;颊吆粑鼫\慢或節(jié)律不規(guī)整。

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