特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是一種不明原因的少見(jiàn)的肺動(dòng)脈高壓。
(一)流行病學(xué)
目前我國(guó)尚無(wú)發(fā)病率的確切統(tǒng)計(jì)資料。美國(guó)和歐洲普通人群中發(fā)病率約為(2~3)/100萬(wàn),每年大約有300~1000名患者。非選擇性尸檢中檢出率為0.08‰~1.3‰。IPH可發(fā)生于任何年齡,多見(jiàn)于育齡婦女,患病年齡平均為36歲。
(二)病因與發(fā)病機(jī)制
原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓迄今病因不明,目前認(rèn)為其發(fā)病與遺傳因素、自身免疫及肺血管收縮等因素有關(guān)。
1.遺傳因素家族性IPH至少占所有IPH的6%,家系研究表明其遺傳類(lèi)型為常染色體顯性遺傳。
2.免疫因素免疫調(diào)節(jié)作用可能參與IPH的病理過(guò)程。有29%的IPH患者抗核抗體水平明顯升高,但卻缺乏結(jié)締組織病的特異性抗體。
3.肺血管內(nèi)皮功能障礙肺血管收縮和舒張由肺血管內(nèi)皮分泌的收縮和舒張因子共同調(diào)控,收縮因子主要為血栓素A2(TXA2)和內(nèi)皮素-1(ET-1),舒張因子主要是前列環(huán)素和一氧化氮(NO)。只要上述因子表達(dá)不平衡,使肺血管處于收縮狀態(tài),則可引起肺動(dòng)脈高壓。
(三)臨床表現(xiàn)
1.癥狀I(lǐng)PH早期通常無(wú)癥狀,僅在劇烈活動(dòng)時(shí)感到不適,隨著肺動(dòng)脈壓力的升高,可逐漸出現(xiàn)全身癥狀:①呼吸困難:大多數(shù)患者以活動(dòng)后呼吸困難為首發(fā)癥狀,與心排出量減少、肺通氣/血流比例失調(diào)等因素有關(guān);②胸痛:由于右心后負(fù)荷增加、耗氧量增多及右冠狀動(dòng)脈供血減少等引起心肌缺血,常于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生;③頭暈或暈厥:由于心排出量減少,腦組織供血突然減少所致。常在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn),有時(shí)休息時(shí)也可以發(fā)生;④咯血:咯血量通常較少,有時(shí)也可因大咯血而死亡。另外,還可出現(xiàn)疲乏、無(wú)力,聲音嘶啞等癥狀,10%的患者可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。
2.體征
IPH的體征常與肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷增加相關(guān)。
3.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查
(1)血液檢查:包括肝功能檢查和HIV抗體檢測(cè)及血清免疫學(xué)檢查,以除外肝硬化、HIV感染和隱匿的結(jié)締組織病。
(2)心電圖:心電圖不能直接反映肺動(dòng)脈壓升高,只能起提示右心增大或肥厚。
(3)胸部X線檢查:提示肺動(dòng)脈高壓的X線征象(見(jiàn)肺心病)。
(4)超聲心動(dòng)圖和多普勒超聲檢查:超聲心動(dòng)圖診斷IPH的推薦標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg。
(5)肺功能測(cè)定:可有輕度限制性通氣障礙與彌散功能減低,部分重癥患者可出現(xiàn)殘氣量增加及最大通氣量降低。
(6)血?dú)夥治觯簬缀跛械幕颊呔嬖诤粑詨A中毒。早期血氧分壓可以正常,多數(shù)患者由于通氣/血流比例失衡導(dǎo)致輕、中度低氧血癥,重度低氧血癥可能與心排出量下降、合并肺動(dòng)脈血栓或卵圓孔開(kāi)放有關(guān)。
(7)放射性核素肺通氣/灌注掃描:是排除慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的重要手段。IPH患者可呈彌漫性稀疏或基本正常。
(8)右心導(dǎo)管術(shù):右心導(dǎo)管術(shù)是能夠準(zhǔn)確測(cè)定肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。PAWP正常是指靜息時(shí)為12~15mmHg。IPH的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息mPAP>25mmHg,或運(yùn)動(dòng)mPAP>30mmHg。
(四)診斷與鑒別診斷
IPH必須在除外各種引起肺動(dòng)脈高壓的病因后方可做出診斷,凡能引起肺動(dòng)脈高壓的疾病均應(yīng)與IPH進(jìn)行鑒別。
(五)治療
主要針對(duì)血管收縮、內(nèi)膜損傷、血栓形成及心功能不全等方面進(jìn)行,旨在恢復(fù)肺血管的張力、阻力和壓力,改善心功能,增加心排出量,提高生活質(zhì)量。目前主要的藥物治療有:
1.血管舒張藥主要有:①鈣拮抗劑:常用藥為硝苯地平270mg/d,需進(jìn)行急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn);②前列環(huán)素及其類(lèi)似物:前列環(huán)素對(duì)動(dòng)、靜脈具有強(qiáng)大的舒血管作用及抑制血小板聚集的作用,可以改善運(yùn)動(dòng)能力和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),常用藥物為依前列醇等;③內(nèi)皮素受體拮抗劑:如波生坦;④磷酸二酯酶抑制劑,如西地那非。
2.抗凝治療抗凝治療在某些方面可延緩疾病的進(jìn)程,從而改善患者的預(yù)后,但并不能改善患者的癥狀。華法林作為首選的抗凝治療藥。
3.其他對(duì)因右心衰竭出現(xiàn)水腫、腹水時(shí),可用強(qiáng)心、利尿藥治療。
此外,對(duì)疾病晚期患者可以行肺或心肺移植治療。