簡(jiǎn)要病史:男性,40歲,反復(fù)上腹部疼痛,伴返酸,燒心2年,突發(fā)上腹劇痛4小時(shí)。
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。
診斷:潰瘍病穿孔
總分:15分
問(wèn)診內(nèi)容(13分)
(一)現(xiàn)病史(10分)
1. 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)
① 疼痛部位及放射部位、性質(zhì)、程度、與進(jìn)食間的關(guān)系(2分)
② 劇痛發(fā)作誘因(生活規(guī)律、情緒變化等)及伴發(fā)癥狀(2分)
③ 飲食、睡眠、二便及體重變化情況(2分)
④ 近日上腹部癥狀有無(wú)加重(2分)
2. 診療經(jīng)過(guò)(2分)
① “胃痛”診療情況(1分)
② X線診斷和胃鏡檢查所見(jiàn)(1分)
(二)相關(guān)病史(3分)
1. 有無(wú)高血壓、胃腸疾病及家族史(1分)
2. 有無(wú)膽道疾病史(1分)
3. 有無(wú)藥物過(guò)敏史(1分)