內(nèi)科主治醫(yī)師:心肌梗死的并發(fā)癥的治療
來(lái)源:易賢網(wǎng) 閱讀:725 次 日期:2016-08-22 10:53:23
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竇性心動(dòng)過(guò)緩:除非心率慢于50次/分鐘,一般不需治療。嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓靜脈用阿托品0.5~1.0mg可能有效,如反應(yīng)不夠,數(shù)分鐘后可重復(fù),最好小劑量用幾次,因過(guò)大劑量可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。偶爾需進(jìn)行經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏。

持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)速,如無(wú)心衰或其他明顯的原因,β阻滯劑可能有效。依據(jù)情況的緊急程度可口服或靜脈用藥。

房性異位搏動(dòng)(AEB)常需立即治療,因AEB常是持續(xù)性房性心律失常的先兆。洋地黃,β阻滯劑或鈣拮抗劑維拉帕米對(duì)頻發(fā)AEB可能有效。

心房顫動(dòng)由于有系統(tǒng)性栓塞的危險(xiǎn),常給予肝素。靜脈用β-阻滯劑以減慢室率(如阿替洛爾2.5~5.0mg/2min直至總量10mg/10~15min,美托洛爾2~5mg/2~5min,總量15mg/10~15min),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率和血壓,當(dāng)室率滿意地降低或收縮壓<100mmHg時(shí)給以維持治療。靜脈用洋地黃也有效,但心率的反應(yīng)慢于β阻滯劑:地高辛0.6~1.0mg(8~15μg/kg),初始給半量,余量4~6小時(shí)后給予。半小時(shí)出現(xiàn)心率減慢,2小時(shí)達(dá)最佳效果。靜脈維拉帕米或地爾硫也可成功地減慢心率。房顫發(fā)作伴有進(jìn)展性LV衰竭或低血壓等循環(huán)狀態(tài)惡化時(shí),緊急電復(fù)律可有顯著的效果,前提是竇性心律能夠維持住。

心房撲動(dòng)的治療與心房顫動(dòng)相似。

房室傳導(dǎo)阻滯如QRS波慢而寬,或?yàn)檎嬲哪息蛐妥铚?,靜滴異丙腎上腺素可能會(huì)暫時(shí)地恢復(fù)心律和心率,但經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏才是合適的治療選擇。阿托品0.5~1.0mg/3~5min直至總量2.5mg對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩,室率慢但QRS波窄的心臟阻滯可能有效,偶爾對(duì)竇性停搏也有效。新出現(xiàn)的QRS寬的心臟阻滯不主張用阿托品。房室傳導(dǎo)的可逆性改變,莫氏Ⅰ型伴P-R延長(zhǎng)或文氏現(xiàn)象常可自行恢復(fù),如心率能很好地維持,不需治療。

室性心律失常時(shí)應(yīng)以鼻導(dǎo)管或面罩補(bǔ)氧,積極地治療明顯的缺氧,然后再尋找可糾治的原因(如肺充血,通氣不足)。應(yīng)糾正低鉀血癥,因低血鉀與室性心律失常的關(guān)系有強(qiáng)力的臨床證據(jù)。低血鎂也應(yīng)得到糾治,盡管其與心律失常的關(guān)系還不是很明確。如無(wú)心衰或低血壓,在心肌梗死早期靜脈給予β-阻滯劑,隨后口服可減少室性心律失常的發(fā)生率,包括VF.

室性異位搏動(dòng)(VEB)一般不需治療,預(yù)防用藥不能防止VT或VF,增加了死亡率,不主張應(yīng)用。非持續(xù)性VT,甚至慢的持續(xù)性VT,如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)受損,常常也不需治療。多形性VT和持續(xù)性單形VT伴心衰或低血壓者應(yīng)進(jìn)行心前區(qū)電擊,如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)影響,可靜脈用利多卡因,普魯卡因酰胺或胺碘酮治療,對(duì)于VF應(yīng)立即給予非同步心前區(qū)電擊。

心衰的治療取決于其嚴(yán)重性。輕癥應(yīng)謹(jǐn)慎地處理,袢利尿劑(如呋噻米20~40mg每日1~2次靜注)通常能滿意地降低心室充盈壓。靜脈用硝酸甘油以降低前后負(fù)荷也有幫助。對(duì)嚴(yán)重病例用血管擴(kuò)張劑降低前后負(fù)荷的治療中,通常用右心導(dǎo)管(Swan-Ganz)測(cè)定肺楔壓。如血壓穩(wěn)定或升高,也可用ACE抑制劑。

RV梗死時(shí),用硝酸鹽類或利尿劑降低前負(fù)荷減少了心排血量,可引起嚴(yán)重的低血壓。用1~2L生理鹽水增加容量通常有效,多巴酚丁胺的正性變力作用也有幫助。

低氧血癥可經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧,維持PaO2 在100mmHg左右,從而促進(jìn)心肌充氧,限制缺血區(qū)梗死的程度。

對(duì)低血容量引起的低血壓,如無(wú)左心超負(fù)荷(左房壓的過(guò)度升高)??梢匝a(bǔ)足液體,然而有時(shí)LV功能明顯受損以至于適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液也極端困難,因?yàn)檩斠喊橛蟹涡▔旱目焖偕撸缪獫{蛋白正常,可高至肺水腫的水平(>25mmHg)。如左房壓高,低血壓可能是繼發(fā)于LV衰竭,此時(shí)如利尿劑無(wú)效,則需要正性變力治療或循環(huán)支持。

心源性休克用α-或β-激動(dòng)劑治療可能暫時(shí)有效。多巴胺是具有α-和β-效應(yīng)的兒茶酚胺,以0.5~1μg/(kg.min)開始,逐漸增加直至得到滿意的效果,或總量達(dá)到10μg/(kg.min),更高的劑量誘發(fā)血管收縮。多巴酚丁胺是β-激動(dòng)劑,以2.5~10μg/(kg.min)或更大劑量靜脈給藥。如低血壓是繼發(fā)于低心排血量,多巴酚丁胺最有效,如同時(shí)需要血管加壓效應(yīng),多巴胺更有效。頑固性病例,二者可聯(lián)合應(yīng)用。主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏通常臨時(shí)地給病人以支持。據(jù)報(bào)道相關(guān)冠脈血栓的直接溶解,相關(guān)血管的成形或急診冠脈搭橋術(shù)均使心室功能有明顯的恢復(fù)。對(duì)持續(xù)性缺血,頑固性室性心律失?;蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克的病人如存在合適的冠脈解剖學(xué)病變,應(yīng)考慮急診PTCA或冠脈搭橋術(shù)。

再發(fā)缺血的治療與不穩(wěn)定性心絞痛相似,舌下或靜脈應(yīng)用硝酸甘油常有效,血管擴(kuò)張劑治療后,應(yīng)考慮進(jìn)行冠脈造影,血管成形和搭橋術(shù)以搶救缺血心肌。

乳頭肌功能不全,如為功能性乳頭肌功能不全,還有治療希望,因隨缺血的恢復(fù),他也得到改善;如為乳頭肌斷裂,則需行二尖瓣置換術(shù)。

心肌破裂的死亡率雖然高,可能仍需要手術(shù)修補(bǔ)缺損。手術(shù)應(yīng)盡可能地推遲,以使梗死心肌得到最大程度的愈合。

假性室壁瘤應(yīng)立即手術(shù)糾正。

室壁瘤的手術(shù)指征是LV衰竭或功能性室壁瘤基礎(chǔ)上的持續(xù)性心律失常。

有附壁血栓時(shí),抗凝治療減少了栓塞的危險(xiǎn)。如無(wú)禁忌,治療開始即靜脈給予足量肝素,隨后華法林口服抗凝3~6個(gè)月,維持INR在2~3之間。阿司匹林終生口服進(jìn)行預(yù)防。如LV已擴(kuò)張及彌漫性運(yùn)動(dòng)減低或存在慢性房顫,則抗凝治療應(yīng)無(wú)限期進(jìn)行。

對(duì)心包炎,阿司匹林或其他NSAID常可有效地緩解癥狀。

梗死后綜合征(Dressler綜合征)常對(duì)強(qiáng)力的阿司匹林治療有效,用量600~900mg,每4~6小時(shí)。此綜合征可反復(fù)發(fā)作數(shù)次。嚴(yán)重病例可用皮質(zhì)類固醇或其他NSAID作短程沖擊治療。

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