【診斷】
1、癥狀:轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn),因內(nèi)臟轉(zhuǎn)位盲腸和闌尾位于左下腹時,出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性左下腹痛,也應(yīng)考慮到左側(cè)闌尾炎的可能。關(guān)于初發(fā)疼痛的部位和轉(zhuǎn)移過程所需時間,因人而異。但要注意約1/3的病人開始就是右下腹痛,特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時,因此無轉(zhuǎn)移性右下腹痛,不能完全除外急性闌尾炎的存在,必須結(jié)合其他癥狀和體征綜合判斷。
其它可有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無發(fā)熱,當(dāng)闌尾化膿、壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其它全身中毒癥狀。
2、體格檢查:右下腹固定壓痛和不同程度的腹膜刺激征為其主要體征,特別是急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固定時,右下腹就有壓痛存在。而闌尾穿孔合并彌漫性腹膜炎時,盡管腹部壓痛范圍廣泛,但仍以右下腹最為明顯。有時為了掌握壓痛的確實部位,應(yīng)該仔細(xì)的多次和有對比的對全腹部進行檢查。急性闌尾炎的壓痛始終在右下腹部,并可伴有不同程度的腹肌緊張和反跳痛。
3、輔助檢查:血液白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加,大便和尿常規(guī)可基本正常。胸部透視可排除右側(cè)胸腔疾病,減少對闌尾炎的誤診。立位腹部平片觀察膈下有無游離氣體可排除其它外科急腹癥的存在。右下腹B超檢查,了解有無炎性包塊,對判斷病程和決定手術(shù)有一定幫助。
4、青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女,對急性闌尾炎診斷有懷疑時,應(yīng)請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。
【癥狀】
1、腹痛:多起于臍周和上腹部,開始痛不甚嚴(yán)重,位置不固定,呈陣發(fā)性,這是闌尾阻塞后,管腔擴張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時后,腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部,痛呈持續(xù)性加重,這是闌尾炎癥侵及漿膜,壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約70%~80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點,但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。
不同位置的闌尾炎,其腹痛部位也有區(qū)別,如盲腸后位闌尾炎痛在側(cè)腰部;盆腔位闌尾炎痛在恥骨上區(qū);肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛;極少數(shù)左側(cè)腹部闌尾炎呈左下腹痛。
不同病理類型闌尾炎的腹痛亦有差異,如單純性闌尾炎是輕度隱痛;化膿性呈陣發(fā)性脹痛和劇痛;壞疽性呈持續(xù)性劇烈腹痛;穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減,腹痛可暫時減輕,但出現(xiàn)腹膜炎后,腹痛又會持續(xù)加劇。
2、胃腸道癥狀:惡心、嘔吐最為常見,早期嘔吐多為反射性,常發(fā)生在腹痛的高峰期,晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約1/3的病人有便秘或腹瀉的癥狀,腹痛早期大便次數(shù)增多,可能是腸蠕動增強的結(jié)果。盆腔位闌尾炎時,炎癥刺激直腸和膀胱,引起排便里急后重和排尿尿痛。并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。
3、全身癥狀:初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發(fā)熱等全身中毒癥狀,體溫多在37.5~39℃之間?;撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱,體溫可達39℃~40℃以上。門靜脈炎時可出現(xiàn)黃疸。
【體征】
1、強迫體位:病人來診時常見彎腰行走,且往往以雙手按在右下腹部。在床上平臥時,其右髖關(guān)節(jié)常呈屈曲位。
2、右下腹壓痛:是急性闌尾炎常見的重要體征,壓痛點通常在麥?zhǔn)宵c,可隨闌尾位置變異而改變,但壓痛點始終在一個固定的位置上。病變早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時,壓痛已固定于右下腹部。當(dāng)炎癥擴散到闌尾以外時,壓痛范圍也隨之?dāng)U大,但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。
3、腹膜刺激征象:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等,這是壁層腹膜受到炎性刺激的一種防御反應(yīng),常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔的階段。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時,腹膜刺激征象可不明顯。
4、其它體征:
(1)結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗):用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部,再用另手反復(fù)壓迫近側(cè)結(jié)腸部,結(jié)腸內(nèi)積氣即可傳至盲腸和闌尾部位,引起右下腹痛感者為陽性。
(2)腰大肌試驗:左側(cè)臥位后將右下肢向后過伸,引起右下腹痛者為陽性,說明闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處。
(3)閉孔內(nèi)肌試驗:仰臥位,將右髖和右膝均屈曲90°,并半右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn),如引起右下腹痛者為陽性,提示闌尾位置較低,靠近閉孔內(nèi)肌。
(4)直腸指診:當(dāng)闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔時,直腸指診有直腸右前方的觸痛。如發(fā)生盆腔膿腫時,可觸及痛性腫塊。
5、腹部包塊:闌尾周圍膿腫形成時,右下腹可觸到有觸痛的包塊。
6、皮膚感覺過敏:早期(尤其闌