肺結(jié)核臨床和X線表現(xiàn)可以酷似許多疾病,必須詳細(xì)搜集臨床及實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查資料,綜合分析,并根據(jù)需要選擇侵襲性診斷措施如纖維支氣管鏡采集微生物標(biāo)本和活組織檢查。
1.肺癌
中央型肺癌常有痰中帶血,肺門附近有陰影,與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈球狀、分葉狀塊影,需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見(jiàn)于40歲以上嗜煙男性,常無(wú)明顯毒性癥狀,多有刺激性咳嗽、胸痛及進(jìn)行性消瘦。在X線胸片上結(jié)核球周圍可有衛(wèi)星灶、鈣化,而肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺。胸部CT掃描對(duì)鑒別診斷常有幫助。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過(guò)纖支鏡檢查與活檢等,常能及時(shí)鑒別。肺癌與肺結(jié)核可以并存,亦需注意發(fā)現(xiàn)。
2.肺炎
原發(fā)綜合征的肺門淋巴結(jié)結(jié)核不明顯或原發(fā)灶周圍存在大片滲出,病變波及整個(gè)肺葉并將肺門掩蓋時(shí),以及繼發(fā)型肺結(jié)核主要表現(xiàn)為滲出性病變或干酪性肺炎時(shí),需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急聚、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急,X線上病變常局限于一個(gè)肺葉或肺段,血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多,抗生素治療有效,可資鑒別;肺結(jié)核尚需注意與其他病原體肺炎進(jìn)行鑒別,關(guān)鍵是病原學(xué)檢測(cè)有陽(yáng)性證據(jù)。
3.肺膿腫
肺膿腫空洞多見(jiàn)于肺下葉,膿腫周圍的炎癥浸潤(rùn)較嚴(yán)重,空洞內(nèi)常有液平面。
肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉,空洞壁較薄,洞內(nèi)很少有液平面或僅見(jiàn)淺液平。此外,肺膿腫起病較急,高熱,大量膿痰,痰中無(wú)結(jié)核菌,但有多種其他細(xì)菌,血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多,抗生素治療有效。慢性纖維空洞合并感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆,后者痰結(jié)核菌陰性,鑒別一般不難。
4.支氣管擴(kuò)張
有慢性咳嗽、咳膿痰及反復(fù)咯血史,需與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。X線胸片多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見(jiàn)局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影,CT有助確診。應(yīng)當(dāng)警惕的是化膿性支氣管擴(kuò)張癥可以并發(fā)結(jié)核感染,在細(xì)菌學(xué)檢測(cè)時(shí)應(yīng)予顧及。
5.慢性支氣管炎
老年慢性支氣管炎癥狀酷似繼發(fā)型肺結(jié)核。近年來(lái)老年人肺結(jié)核的發(fā)病率增高,需認(rèn)真鑒別,及時(shí)X線檢查和痰檢有助確診。
6.非結(jié)核分枝桿菌肺病
非結(jié)核分枝桿菌(NTM)指結(jié)核和麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌,可引起各組織器官病變,其中NTM肺病臨床和X線表現(xiàn)類似肺結(jié)核。鑒別診斷依據(jù)菌種鑒定。